4일 금융위원회와 금융감독원에 따르면 오는 6일부터 16개 보험사에서 5세대 실손보험 판매를 시작한다.
5세대 실손보험은 보편적 의료비인 급여와 중증질환 치료비 중심으로 적정 보장이 이뤄지도록 설계됐다. 급여 통원은 건강보험 본인부담률과 연동하고 비급여는 중증과 비중증으로 나눠 보장 구조를 적용한다.
급여 의료비는 입원과 통원으로 구분해 자기부담률을 차등화한다. 입원 의료비는 기존 자기부담률 20%를 유지하고 통원은 건강보험 본인부담률과 연동해 자기부담률을 적용한다. 또한 임신·출산과 발달장애 관련 급여 의료비 보장을 신설해 저출생 시대 필수 의료 보장을 강화했다.
비급여는 '중증 비급여 특약'과 '비중증 비급여 특약'으로 나뉜다. 중증 비급여는 기존 보장한도 5000만원·자기부담률 30%를 유지한다. 또한 연간 자기부담 상한을 신설해 상급종합병원과 종합병원 입원 시 연간 자기부담금이 500만원을 초과하는 중증 치료비는 초과분을 실손 보장한다.
반면 비중증 비급여는 의료체계 왜곡·과잉의료 방지를 위해 보장 틀을 재편했다. 보장 한도는 연간 5000만원에서 1000만원으로 낮추고 자기부담률도 30%에서 50%로 조정됐으며 △근골격계 물리치료 △체외충격파 치료·비급여 주사제 △미등재 신의료기술 등 과잉 이용 우려가 큰 일부 항목은 보장 대상에서 제외된다.
위 특약들은 고객 본인의 의료 이용 성향과 보험료 부담 수준에 맞춰 가입 범위를 직접 선택할 수 있다. 또한 비중증 비급여를 적게 이용한 가입자에게는 무사고 할인과 비급여 보험료 차등제가 적용된다.
5세대 실손보험 이용 시 기존 세대 대비 보험료는 크게 낮아질 전망이다. 금융당국은 5세대 실손보험료가 4세대보다 약 30%, 기존 1·2세대 상품보다는 절반 이상 낮은 수준에서 판매될 것으로 예측했다. 특히 기본계약과 중증 비급여 특약만 가입할 시에는 4세대 상품의 약 50% 수준 보험료로 가입도 가능하다.
5세대 실손보험은 보험사 방문이나 보험설계사·보험다모아·콜센터 등을 통해 가입할 수 있다. 기존 1~4세대 실손보험 가입자도 별도 심사 없이 5세대로 전환이 가능하며 전환 후 보험금 수령이 없으면 6개월 이내에 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.
초기 실손보험 가입자를 위한 부담 경감 장치도 마련된다. 의료 이용 빈도가 적지만 보장구조가 넓어 높은 보험료를 부담하던 계약자의 유지 부담을 줄이려는 취지다.
금융당국은 지난 2013년 3월 이전 재가입 조건이 없는 1·2세대 실손보험 가입자를 대상으로 선택형 할인 특약과 계약전환 할인 제도를 오는 11월부터 시행할 계획이다. 선택형 할인 특약은 불필요한 보장을 제외하고 보험료를 30~40%가량 낮추는 방식이다. 계약전환 할인은 5세대 상품으로 전환할 경우 일정 기간 보험료를 할인해준다.
다만 기존 실손보험 가입자가 5세대로 전환할 때는 보험료 인하만 볼 것이 아니라 보장 축소 여부를 함께 따져봐야 한다. 일부 비급여 항목이 보장 대상에서 제외되는 만큼 기존에 자주 청구하던 비급여 항목이 새 상품에서도 보장되는지 먼저 확인할 필요가 있다.
반면 중증 비급여는 기존 보장 틀을 유지하고 상급종합병원·종합병원 입원 치료에 대해서는 연간 자기부담 상한 500만원이 신설돼 중증 치료비 부담이 큰 가입자에게는 유리할 수 있다.
금융당국은 5세대 실손보험 출시 이후 손해율과 가입자 의료 이용 패턴, 보험금 변동 추이 등을 점검하면서 제도 안착 여부를 지속 관리할 계획이다. 판매 과정에서 설명 의무 준수 여부와 끼워팔기 등 불건전 영업행위에 대한 점검도 강화하기로 했다.
금융위 관계자는 "보험업계와 함께 초기 실손 가입자를 위한 선택형 할인 특약 제도와 계약전환 할인 제도도 차질 없이 시행해 실손보험 개혁의 효과가 전 국민에게 고루 확산될 수 있도록 하겠다"며 "실손보험이 안고 있는 과잉 의료, 의료체계 왜곡, 과중한 보험료 부담 등 구조적 문제를 해소하기 위한 제도개선 방안도 지속 모색·추진할 예정"이라고 말했다.
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